据介绍，海南省医疗保障局自组建以来，始终把医保基金监管作为重点工作来抓。截至目前，共追回医保资金2.亿元，暂停医保协议19家，解除医保协议3家，行政罚款6家，移交司法机关1家。

10起打击欺诈骗取医保基金

典型案件如下

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一、医院违规使用医保基金被查处

海口市医疗保障局对医院开展医保基金使用专项检查，医院存在多收功能床位费和护理费等违法事实。

海口市医保局依据相关规定，对医院问题行为依法依规处理：追回多收多功能床位费.00元；扣除不合理收费违规金额.88元，并按违规金额的10医院医疗服务质量保证金8.88元；医院主要负责人进行约谈，并下达责令整改通知书。

二、医院严重违规使用医保基金被查处

三亚市医疗保障局与医保服务中心联合对医院举报线索进行调查，经查发现医院通过下乡义诊收治病人、只收取少量病人费用等方式，诱导患者住院，存在过度治疗、不合理用药及多收费用等骗取医保基金的事实。

依据相关规定，对医院依法依规处理：解除该院医保服务协议；评定该院当年年终考核等级不合格，拒付其当年全部质量保证金；全额追回已支付的医保基金.44元，并处5倍罚款.2元；暂停拨付的医保费用26万元，待核查属于合规费用再予拨付。

三、陵水黎族自治县英州中心卫生院5名参保人挂床骗保被查处

经陵水黎族自治县医保局调查发现，李某娥等5名参保人通过挂床住院医疗方式骗取医保基金.81元。

陵水黎族自治县医保局依据相关规定，责令改正并约谈英州中心卫生院主要负责人、涉案医师、参保人，收回英州中心卫生院医保费用.81元，并处以5倍罚款.05元。

四、医院严重违规使用医保基金被查处

由万宁市医疗保障局牵头，联合万宁市社会保险事业局和市医院医保违规事实进行检查，查实情况：该院存在违规收取精神类疾病费用的行为，医院涉嫌违规病历份，随机抽查份，检查发现问题主要有虚构治疗项目和数量，虚增、多收费用;心理治疗记录单签名存在非医嘱医师或他人代签情况;病历治疗单或记录单存在疑似补记录的情况。

依据相关规定，万宁市医保局对该该违法违规行为做出处理：追回医保基金.92元，拒付.67元，并处以3倍罚款.76元；根据有关医院的当年医疗救助基金、健康扶贫兜底基金共计.65元并处罚，以上合计处罚元。

五、医院欺诈骗保案件

针对中国消费日报记者提供线索，万宁市政府成立查处骗取新农合和医保基金联合行动领导小组，医院欺诈骗保行为开展查处工作。经调查发现，医院存在过度检查用药、检验科管理不规范、病例书写不规范、虚设用药项目、增开检查项目、检查费用远高国家规定价格、拉病人住院、雷同病例、药品出入库数量不一致等违法违规事实。

依据相关规定，万宁市医疗保障局对该违法违规行为做出以下处理：市医保局暂停拨付医保款累计12个月.83元，市农合办暂停拨款累计3个月共.2元，并处以罚款5.5万元；医院擅自开展健康体检活动的行为属于超出诊疗范围执业，万宁市卫生健康委给予吊销医疗机构执业许可证处罚；万宁市公安局进行调查取证后，以诈骗罪立案侦查，并逮捕相关涉案人员，现案件万宁市人民法院判决如下：医院原院长匡某某，其骗保行为构成诈骗罪，被判处有期徒刑四年，并处罚元。

六、医院违规使用医保资金被查处

年12月，国家医疗保障局飞行检查组对医院开展了“飞行检查”，检查结果移交海南省医疗保障局进行后续复核处理。经复核，该院存在过度检查、重复收取医疗服务项目费用等严重违规使用医保资金行为。

依据相关规定，省医保局对该院违规行为进行处理：追回该院违规使用的医保资金；对该院院长、分管医保工作副院长及科室负责人进行约谈，并责成该院对违规问题进行全面整改；将该院违规问题情况通报给省医保服务中心处理。目前，该院违规使用的医保资金.59万元已全部追回。

七、医院违规使用医保资金被查处

年12月，国家医疗保障局飞行检查组对医院组织开展了“飞行检查”，检查结果移交海南省医疗保障局进行复核处理。经复核，该院存在虚计多计医用耗材费用，过度检查、重复收取医疗服务项目费用、串换医疗服务项目收费、超医保支付范围用药等严重违规使用医保资金行为。

依据相关等规定，省医保局对该院违规行为进行处理：追回该院违规使用的医保资金；医院院长、分管医保工作副院长及科室负责人进行约谈，责成该院对违规问题进行全面整改；将该院违规问题情况通报给省医保服务中心处理。目前，该院违规使用的医保资金.90万元已全部追回。

八、海医院违规使用医保资金被查处

年11月，国家医疗保障局飞行检查组对海医院开展了“飞行检查”，经查，该院存在重复收费、串换医疗服务项目收费、超医保限制条件用药、无指征检查和虚计多计医用耗材费用等违规使用医保资金行为。

依据相关规定，海口市医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理：追回该院违规使用的医保资金，责令该院对违规问题进行全面整改；将该院违规问题通报给海口市卫生健康委、海口市市场监督管理局、海口市社会保险事业局，由相关职能部门依法依规进行后续处理。目前，该院违规使用的医保资金.5万元已全部追回。

九、医院违规使用医保资金被查处

年11月，国家医疗保障局飞行检查组对医院开展了“飞行检查”。经查，该院存在重复收费、自立医疗服务项目收费、分解收费、过度检查及虚计多计医用耗材费用等违规使用医保资金行为。

依据相关规定，海南省医疗保障局对该院违规行为进行处理：追回该院违规使用的医保资金，医院主要责任人进行约谈，责成该院对违规问题进行全面整改；将该院违规问题情况通报省卫健委和省医保服务中心处理，目前该院违规使用的医保资金95.43万元已全部追回。

十、医院违规使用医保资金被查处

年11月，国家医疗保障局飞行检查组对医院开展了“飞行检查”，经查，该院存在超疗程用药、超适应症用药、超医保限制范围用药、过度检查、重复收费、串换收费和虚计多计医用一次性耗材费用等违规使用医保资金行为。

依据相关规定，海南省医疗保障局对该院违规行为依法依规进行处理：追回该院违规使用的医保资金，对该院主要责任人进行约谈，责令该院对违规问题进行全面整改；将该院违规问题情况通报给省卫健委和省医保服务中心处理，目前已追回该院违规使用的医保资金万元。

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