提示： 　　党的十九届五中全会将“民生福祉达到新水平”作为“十四五”时期经济社会发展主要目标之一。在全面小康的基础上，民生福祉达到什么样的新水平?“多层次社会保障体系更加健全”“卫生健康体系更加完善”是其中的重要内容。

　　作为中国对外开放的前沿阵地，上海各方面改革创新的经验值得学习借鉴。为了进一步做好全省医保工作，为海南自贸港建设担负起医疗保障重任，今年9月底，省医疗保障局组队赴上海考察学习，深入了解上海医保体制机制、经办服务、基金监管执法、药品器械招采等工作，笔者有幸参与学习。上海医保工作的成功经验，为推动海南深化医保制度改革带来了不少经验启示。

医院实地考察

一是坚定有力贯彻执行国家方针政策。严格执行中央机构改革决定。年11月初，党中央、国务院正式批准上海市机构改革方案，11月28日，上海市医疗保障局(医保局)挂牌成立，为正厅级单位。按照机构改革要求，并参照国家医疗保障局机构设置，组建后的上海市医保局由局机关和下属3家正处级事业单位、1个中心组成。局机关8个处室，人员编制66名，局党组一正三副。3个下属单位分别为：医保事业管理服务中心，人员编制名，辅助人员名;医药集中招标采购事务管理所，人员编制50名，辅助人员38名;医保监督检查所，人员编制50名，辅助人员30名。全市16个区各设独立的医保局和医保管理服务中心，人员编制为10-30名，街道、乡镇一级均设医保管理服务岗位。1个中心为医保咨询中心，人员名左右。这支机构健全、职责明晰、力量充足的医保队伍为上海市医保工作开篇布局奠定了坚实基础。

　　不辱使命肩负多项改革试点任务。上海医保工作承担着改革先行先试的重要任务，长三角地区异地就医门诊直接结算、国家“4+7”药品集中采购和全国扩围、国家批次集采、“一网通办”、DRG医保支付方式改革、长护险、行政执法和智能监控等多项工作都被国家医疗保障局作为全国示范、试点在开展。试点工作无疑需要投入更多的人力、财力、物力，但勇担重托、负重前行也极大激励着上海医保部门释放出无限的智慧和才能，从而激发更多的发展动力和改革红利。国家医疗保障局多次前往上海调研，对上海医保工作给予了充分肯定和高度评价，并鼓励上海当好全国的排头兵。

　　贯彻执行国家决策响应快速及时。尽管上海医保工作已经走在全国前列，但在探索新的改革发展道路上始终勇往直前。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》印发后，上海市医保局根据文件关于“积极引入社会力量参与经办服务”的要求，又在思考如何趟出一条经办服务社会化道路，将医保经办里的便民服务工作解放出来，更好地实现管办分离，进一步优化提高服务能力。

二是市委、市政府大力推动医保事业发展。上海医保工作得以顺利推进并取得今天的成效，离不开上海市委、市政府坚定有力推进医保改革发展的决心。上海市医保局成立后，市委、市政府领导多次调研医保工作，作出指示。市委、市政府的高度重视和强力支持有力推动了上海市医保工作发展。

　　从机构和人员上来看，在不到两年的时间里，上海市医保局构建了市、区、街道(乡镇)三级完整构架，全市医保行政、事业、编外辅助等各类人员，保守估计达到千人;从财政投入来看，上海给予医保工作极大的财力支持，除了庞大的队伍运转成本以外，超大规模、容量的信息化平台建设及维护、各类试点工作开展等都需不少经费，仅药品招采平台建设这一项，上海前期就投入了多万元;从信息管理触角延伸范围来看，上海医保信息平台覆盖全市余万参保人、7万余医保医师和药师、8万余医保护士、余家定点医药机构和0余家长护险机构，将医保经办、医疗救助、药品招采、基金监管、审批及公共服务、长护险等所有医保业务“一网打尽”，并采取接口方式，两端连接所有医药机构和药企内部系统，实现“探针式”管理;从药品招采效果来看，“4+7”试点25个药品中选价平均降幅52%，全国扩围平均降幅59%，第二批国家集采32个药品平均降幅53%，第三批国家集采55个药品平均降幅53%，这些成果近期将陆续在全国各地落地执行;从基金监管执法来看，年上海市医保局移送公安机关的案件达到41件人，处理其他违规人员人，约谈人，暂停医保卡结算人，追回违规费用余万元。

三是部门打破屏障实现贯通联动。上海医保系统完整的机构设置、人员配备需要组织、编制、财政等有关部门大力支持，同时医保业务工作牵涉面广、利益错综复杂，更需要相关部门树立大局意识、达成高度共识、实现互融互通。以药品采购和基金监管执法为例，药品采购阳光平台是通过“信息交易”医院HIS与药企ERP内部管理系统，基金智能监管平台也是将中心网络向全市所有参保人、医务人员、医疗医药机构多头延伸，对涉及的就医诊疗、药品交易采购、药品进销存、人员信息等一切情况进行实时动态掌握，实现全流程闭环监督管理。在推进这些工作的过程中，倘若没有卫健、药监、大数据、公检法等部门建立医保医药医疗工作一盘棋的战略思想，并采取打破思想壁垒、制度壁垒、利益壁垒的有效手段进行合力支持，实行医保领域大循环，仅凭医保部门单打独斗，即使投入再多人力财力物力，亦是枉然。四是扎根医保土壤深耕厚植。上海医保工作取得的成效，既是新一届医保人在改革突围中闯出来的，也是此前一代又一代医保人多年来孜孜不倦深耕医保事业的结果。上海市医保事业管理服务中心由于一直独立存在，没有过多受历史阶段机构变动的影响，其三级服务网络健全成熟，在年机构改革全国医保经办面临重新布局的形势下，上海延续其一贯稳定。全市统一的医保服务咨询热线电话于年设立，15年来在为老百姓解答医保政策、提供医保服务查询、帮助解决疑难困惑方面发挥了重要作用，如今日平均咨询量达到1万个以上。年上海在全国率先组建了定点医药监管处及医保监督检查所，作为医保专职监督管理机构，年机构改革时又在之前的基础上进一步完善和丰富，形成市、区两级医保监管网络。基金监管规章制度也开全国之河，年即出台了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，沿用至今，为规范医保监管和提供法律支撑打下了坚实基础。在医保支付方式探索与建立上，上海也一直引领全国改革方向，其中医共体下的医保基金按人头总额预付机制已在全国试点推广。

我省推出的“海南政务便民服务站”可方便民众自助办社保医保业务

(作者单位：省医疗保障局)

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来源：《今日海南》年第11期

文字编辑：蔡萌技术编辑：黄慧图文统筹：王群存

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